www.rmj.ru - Независимое издание для практикующих врачей
Главная    |    Подписка    |    Контакты    |    Форум    |    Карта номеров    |    Карта сайта    |    Условия использования
Независимое издание для практикующих врачей Независимое издание для практикующих врачей
Текущий номер
Номера 2014 года
Архив журналов по годам
Анонс новых номеров
Каталог статей
Подписка
Условия публикации
Контакты
О журнале
Выставки
Полезная информация
Опросы
Форум
Баннерная система
Мнения врачей
Вакансии
Видеоконференции
Завтрашний номер уже сегодня!




Ступенчатый подход к терапии. Часть I

5

   Рекомендуется ступенчатый подход к терапии астмы, поскольку тяжесть ее течения у разных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды значительно варьирует. Целью этого подхода является контроль терапии астмы с использованием наименьшего количества препаратов. Количество препаратов и частота их приема увеличиваются (ступень вверх), если состояние больного ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если астма хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать воздействие индивидуальных триггеров на каждой ступени.
   После определения тяжести астмы у больного (см. рис. 5) врач должен решить вопрос о том, стоит ли назначать вначале максимальный объем лечения для наиболее быстрого достижения контроля над астмой с последующим снижением количества и дозы препаратов ("ступень вниз") или начать лечение с небольшого объема лекарств, а затем при необходимости усиливать терапию ("ступень вверх"). В любом случае, если симптомы астмы удается контролировать в течение 3 мес, то можно подумать об уменьшении обема лечения или переходе на более низкую ступень. Таким образом определяют наименьший объем препаратов, необходимый для контроля астмы.
   Лечение назначают с учетом тяжести течения астмы у больного (см. рис. 5), как показано на рис. 10, а. i>Ступень 1 соответствует наименьшей тяжести астмы, ступень 4 - наибольшей. Если контроля астмы не удается достичь или он недостаточен, следует перейти к следующей ступени, однако необходимо проверить, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени. Контроль считается неполным, если у больного:

  • симптомы кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;
  • симптомы возникают ночью или в ранные утренние часы;
  • увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия;
  • увеличивается разброс показателей ПСВ.

Ступени, представленные здесь и на рис. 10, а i>(так же как и на рис. 10, б)i>,i> являются только общими рекомендациями. Региональные лечебные программы (см. "Адаптация рекомендаций к особенностям региона"), а также личные планы больного могут быть разработаны и изменены с учетом индивидуальных особенностей и обстоятельств. Рекомендуемые дозы препаратов должны зависеть от лекарственной формулы и от доставляющей системы (ингалятор или спейсер).

Рис. 10, а. Ступенчатый подход к длительному лечению астмы.

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ - КОНТРОЛЬ АСТМЫ

Результат: контроль астмыi>

  • Хронические симптомы астмы, включая ночные, - минимальные или отсутствуют
  • Обострения - минимальные (крайне редкие) Необходимость в экстренных визитах к врачу - отсутствует
  • Потребность в b2- агонистах - минимальная Ограничений активности, включая физическую нагрузку, - нет
  • Суточные колебания ПСВ менее 20 %
  • Показатели ПСВ - нормальные или близкие к ним
  • Побочные действия лекарств -минимальные или отсутствуют

Примечание:

  • больным следует назначать лечение с учетом исходной тяжести состояния;
  • короткие курсы лечения преднизолоном при необходимости проводятся на любой ступени;
  • больные должны избегать контакта с триггерами или контролировать их воздействие;
  • терапия на любой ступени должна включать обучение больных.

ЛЕЧЕНИЕ
Наиболее важные лекарства выделены жирным шрифтом

  Профилактические контролирующие препараты длительного действия Препараты купирующие приступ  
Ступень 4.

Тяжелая
персистирующая астма

Ежедневно:
  • ингаляционные кортикостероиды, 800-2000 мкг и более ;
  • Бронходилататоры пролонгированного действия: ингаляционные b2-агонисты или теофиллины и/или b2-агонисты в таблетках или сиропе;
  • Кортикостероиды перорально длительное время.
  • При необходимости: бронходилататоры короткого действия-ингаляционные b2-агонисты
Ступень вниз.

Проанализируйте лечение за последние 3-6 мес. Если симптомы удается контролировать в течении последних 3 мес, то возможно постепенное уменьшение обьема лечения.

Ступень 3.

Средней тяжести персистирующая астма

Ежедневно:
  • Ингаляционные кортикостероиды, 800-2000 мкг ;

Бронходилататоры пролонгированного действия, особенно при ночных симптомах: ингаляционные b2-агонисты или теофиллины или b2-агонисты в таблетках или сиропе;

  • При необходимости (но не чаще 3-4 раз в день): бронходилататоры короткого действия-ингаляционные b2-агонисты
Ступень 2.
Тяжелая
персистирующая астма
Ежедневно:
  • Ингаляционные кортикостероиды, 200-500 мкг, кромогликат или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия ;
  • Если необходимо, то увеличте дозу ингаляционных кортикостероидов.Если постоянная доза кортикостероидов составляет 500 мкг, увеличте ее до 800 мкг или добавьте бронходилататоры пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах):

Ингаляционные b2-агонисты или теофиллины и/или b2-агонисты в таблетках или сиропе;

  • При необходимости (не более 3-4 раз в день): бронходилататоры короткого действия-ингаляционные b2-агонисты.
Ступень вверх

Если контроль симптомов астмы недостаточен, то рекомендуется перйти на более высокую ступень.

Однако сначало следует проверить правильно ли больной пользуется лекарствами, следует ли советамврача, избегает ли контакта с аллергенами или другими факторами приводящими к обострению.

Ступень 1.
Интермиттирующая астма
  • Ингаляционные кортикостероиды не показаны
Бронходилататоры короткого действия:
ингаляционные b2-агонисты при наличии симптомов, но не более 1 раз в неделю
  • Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения (см. рис.13 и 14)
  • Ингаляционные b2-агонисты или кромогликат перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном

Рис. 10, б. Ступенчатый подход к длительному лечению астмы у детей до года и маленьких детей.

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ - КОНТРОЛЬ АСТМЫ

Результат: контроль астмы

  • Хронические симптомы астмы, включая ночные, - минимальные или отсутствуют
  • Обострения - минимальные (крайне редкие) Необходимость в экстренных визитах к врачу - отсутствует
  • Потребность в b2- агонистах - минимальная Ограничений активности, включая физическую нагрузку, - нет
  • Суточные колебания ПСВ менее 20 %
  • Показатели ПСВ - нормальные или близкие к ним
  • Побочные действия лекарств -минимальные или отсутствуют

Примечание:

  • Важно помнить, что лечение астмы у младенцев имеет некоторые особенности;
  • Больным следует назначать лечение с учетом исходной тяжести состояния;
  • Короткие курсы преднизолона при необходимости проводятся на люьой ступени;
  • Больные должны избегать контакта с триггерами или контролировать их воздействие;
  • Терапия на любой ступени должна включать обучение больных.

ЛЕЧЕНИЕ
Наиболее важные лекарства выделены жирным шрифтом

  Профилактические контролирующие препараты длительного действия Препараты купирующие приступ  
Ступень 4.

Тяжелая
персистирующая астма

Ежедневно:
  • Ингаляционные кортикостероиды в виде дозированных аэрозолей со спейсером или лицевой маской более 1 мг в день или
  • Будесонид через небулайзер более 1 мг
  • При необходимости добавьте пероральные стероиды, по возможности наименьшую дозу по альтернирующей схеме, желательно прием рано утром.
При необходимости(не более 3-4 раз в день):ингаляционные бронходилататоры короткого действия-b2-агонисты или ипротропиум бромид, или пероральные b2-агонисты Ступень вниз.

Проанализируйте лечение за последние 3-6 мес. Если симптомы удается контролировать в течении последних 3 мес, то возможно постепенное уменьшение обьема лечения.

Ступень 3.

Средней тяжести персистирующая астма

Ежедневно:
  • Ингаляционные кортикостероиды в виде дозированных аэрозолей со спейсером или лицевой маской 400-800 мкг в день или
  • Будесонид через небулайзер Ј 1 мг дважды в день.
  • При необходимости ( не чаще 3-4 раз в день): ингаляционные бронходилататоры короткого действия- b2-агонисты или ипротропиум бромид, или пероральные b2-агонисты.
Ступень 2.
Тяжелая
персистирующая астма
Ежедневно:

Ингаляционные   кортикостероиды( 200-500 мкг),или кромогликат (в виде дозированного аэрозоля со спейсером или лицевой маской,) или через небулайзер)

При необходимости ( не более 3-4 раз в день): ингаляционные бронходилататоры короткого действия- b2-агонисты или ипротропиум бромид, или пероральные b2-агонисты. Ступень вверх

Если контроль симптомов астмы недостаточен, то рекомендуется перйти на более высокую ступень.

Однако сначало следует проверить правильно ли больной пользуется лекарствами, следует ли советамврача, избегает ли контакта с аллергенами или другими факторами приводящими к обострению.

Ступень 1.
Интермиттирующая астма
  • Ингаляционные кортикостероиды не показаны
  • Не более 3 раз в неделю: ингаляционные бронходилататоры короткого действия- b2-агонисты или ипротропиум бромид.
  • Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения (см. рис 13 и 14).

 

Ступень 1. Легкое интермиттирующее течение астмы: симптомы астмы появляются только при экспозиции триггера (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой , у младенцев и детей свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма - это не обычная форма болезни.Тяжесть обострений может быть различной у разных больных в разное время. Такие обострения, хотя и редко, могут даже быть угрожающими для жизни.
   Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, таким больным не показана. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные
(b2-агонисты, или кромогли-кат, или недокромил). В качестве альтернативы ингаляционным b2-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя действие этих препаратов начинается позднее и/или при их использовании выше риск побочных явлений. Иногда более тяжелые и длительные обострения требуют назначения короткого курса пероральных ( в таблетках или сиропе) кортикостероидов. Если астма проявляется более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или снижением ПСВ, то следует перейти к ступени 2.
Ступень 2. Больные с легким персистирующим течением астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств для достижения и поддержания контроля астмы. Первичная терапия включает прием противовоспалительных препаратов. Лечение можно начать с ингаляционных кортикостероидов, кромогликата натрия или недокромила натрия. Детям старше 3 лет вначале обычно назначают кромогликат натрия (от 4 до 6 нед).
   Предлагаемая доза кортикостероидов составляет 200 - 500 мкг беклометазона дипропионата или будесонида (или другого эквивалента) в день. Может быть предложена терапия теофиллинами пролонгированного действия. Однако необходимость контролировать его концентрацию в плазме (терапевтический разброс 5 - 15 мл/л ) может в некоторых случаях препятствовать назначению такого лечения (см. рис. 9). При необходимости для облегчения симптомов можно использовать ингаляционные (b2-агонисты, но частота их приема не должна превышать 3-4 раза в сутки. В качестве альтернативы ингаляционным (b2-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные (b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя действие этих препаратов начинается позднее и/или при их использовании выше риск побочных явлений. Если больной принимает теофиллины пролонгированного действия, то перед назначением теофиллинов короткого действия прежде всего следует определить концентрацию теофиллина в плазме. При более тяжелых и длительных обострениях требуется назначение короткого курса пероральных (в таблетках или сиропе) кортикостероидов (см. "Купирование приступов"). Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов (беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата) следует увеличить с 400 - 500 до 750 - 800 мкг в день. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов , особенно для контроля ночных симптомов астмы, является добавление (при дозе ингаляционных кортикостеродов не менее 500 мкг) бронходилататоров пролонгированного действия, принимаемых на ночь. Если не удается достичь контроля астмы, что проявляется учащением симптомов, увеличением потребности в бронходилататорах или снижение показателей ПСВ, то следует перейти к ступени 3.

Рис. 11, Основные правила использования дозированного аэрозольного ингалятора.

1. Снимите крышечку и всиряхните ингалятор(вставте в спейсер, если он используется).
2. Выдохните медленно и ровно.
3. Возьмите ингалятор в рот или держите его 5 см от открытого рта. Если используется спейсер, то возьмите мундштук спейсера в рот.
4. Во время глубокого и медленного вдоха нажмите баллончик.
5. Задержите дыхание приблизительно на 10 с.
6. Выдохните медленно и ровно.


   Ступень 3. Больным со средней тяжестью течения астмы требуется ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна составлять 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
   Бронходилататоры длительного действия также могут быть назначены в дополнение к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные ( в таблетках и сиропе) и ингаляционные (b2-агонисты длительного действия. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации составляет 5-15мкг/мл.
   Для купирования симптомов назначают b2-агонисты короткого действия или альтернативные препараты, как описано в ступени 2. При более тяжелых обострениях можно назначать курс пероральных (в таблетках) кортикостероидов (см. "Купирование приступов").
  Если контроля астмы не удается достичь (учащение симптомов, увеличение потребности в бронходилататорах или снижение показателей ПСВ, то следует перейти к ступени 4.
  Ступень 4. У больных с тяжелой бронхиальной астмой полностью контролировать ее не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов
: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в (b2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс значений ПСВ и минимальные побочные явления при приеме препаратов.
   Лечение обычно проводят с помощью большого количества препаратов, контролирующих течение астмы. Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).
   В дополнение к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются бронходилататоры пролонгированного действия. Также можно 1 раз в день применять
b2-агонисты короткого действия для достижения эффекта. Можно попробовать применить антихолинер-гический препарат (ипратропиум), особенно у больных, у которых отмечаются побочные явления при приеме b2-агонистов.
   При необходимости для облегчения симптомов можно использовать ингаляционные (b2-агонисты короткого действия, но частота их приема не должна превышать 3 - 4 раза в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса лечения перо-ральными кортикостероидами (см. "Купирование приступов").
  Пероральные кортикостероиды для длительного лечения следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день. Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов вводят через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает риск некоторых побочных явлений.
   Ступень вниз. Уменьшение подцерживающей медикации возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает уменьшить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать лечение следует постепенно, снижая (отменяя) последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Специальные подходы для детей до года и маленьких детей маленьких детей

  Во многих случаях нет необходимости назначать медикаментозное лечение детям первого года жизни, гак как проявления болезни у них слабые и не влияют серьезно на здоровье. Те, у кого наблюдаются более выраженные симптомы, должны получать (b2-агонисты короткого действия с помощью аэрозольного ингалятора со спейсером, снабженным клапаном, или через лицевую маску, или через небулайзер. Однако многие дети до года, особенно те, у кого свистящее дыхание связано с вирусной инфекцией, не реагируют на это лечение. Приблизительно у 40% детей улучшение может наблюдаться после ингаляции ипратропиума бромида. b2-агонисты перорально (в таблетках или сиропе) можно назначить, но ответ будет медленным.
   Петям до года, у которых потребность в купирую-цих приступ препаратах возникает чаще 3 раз в неделю, следует назначать длительную базисную противоастматическую терапию. Было убедительно доказано, что ингаляционные кортикостероиды являются единственными препаратами, эффективными у детей до 3 лет. Следует использовать либо спейсер с клапанной системой, либо лицевую маску; в норме доза, вводимая через небулайзер, в 2,5 раза превышает дозу, используемую в спейсере. Будесонид рекомендуется в качестве распыляемого корти-:остероида; других ингаляционных кортикостероидов в форме, пригодной для распыления , пока не существует.
   Если будесонид, вводимый через небулайзер, не дает остаточного эффекта, то детям до года с тяжелой хронической астмой следует назначить пероральные кортикостероиды в сиропе в минимально возможной дозе через день рано утром. Теофиллины пролонгированного действия могут вызвать нежелательные побочные явления, поэтому их следует назначать только при тщательном мониторинге концентрации теофиллина в плазме. На рис. 10, б представлен ступенчатый подход к лечению детей до года и маленьких детей.

Правильное использование препаратов

  Для достижения необходимого эффекта препараты необходимо правильно применять. Очень важно научить больных правильно принимать лекарства, назначаемые в виде ингаляций, таблеток или сиропов, или в виде инъекций. Ингаляционные противоастматические препараты имеют первостепенное значе-не, но некоторые больные испытывают затруднения при их использовании. Следует показать больному правильную технику ингаляции с тем, чтобы он повторял необходимые действия сам до тех пор, пока врач и пациент не убедятся в том, что ингалятор ипользуется правильно.
   Ингаляционные препараты выпускают в виде дозированных аэрозольных препаратов, ингаляторов, в которых лекарственное вещество находится в виде сухой пудры, дозированных аэрозолей, активируемых дыханием, и небулайзеров. Каждая форма имеет свои особенности при использовании. Спейсер используют с дозированным аэрозольным ингалятором, что способствует улучшению доставки препарата и является эффективной альтернативой небулайзеру.
   Обучение (демонстрация и оценка правильности техники ингаляции) правильному использованию ингалятора и спейсера должно сопровождаться выдачей иллюстрированной инструкции с тем, чтобы больной лучше запомнил полученные сведения.
   Баллонные дозированные аэрозольные препараты применяются наиболее часто, ингаляция препарата в необходимой дозе и достижение наилучшего эффекта зависят от правильного использования. На рис. 11 показана техника правильного использования дозированных аэрозольных препаратов. Обратите внимание больного на важность медленного вдоха во время нажатия на баллончик (этап 4). Очень часто при использовании аэрозольных дозированных препаратов больной вдыхает быстро или забывает нажать на баллончик. Спейсер облегчает доступ дозированного аэрозольного ингалятора при вдохе. Частицы лекарства из дозированного аэрозоля попадают в специальную камеру (спейсер), где находятся во взвешенном состоянии от 3 до 5 с. В течение этого времени больной может легко вдохнуть лекарство за один или несколько вдохов и не беспокоиться о координации вдоха.
   Спейсер увеличивает эффективность ингаляторов. Благодаря использованию спейсеров возможно:

  • назначение ингаляционных препаратов детям и пациентам с плохой координацией вдоха (спейсеры с клапанной перегородкой помогают детям использовать дозированные аэрозоли. У младенцев рекомендуется использовать спейсеры с лицевой маской вместо мундштука);
  • снижение риска местных побочных явлений (кашель и кандидоз полости рта) при использовании ингаляционных кортикостероидов, предупреждение системной биодоступности, так как невдыхаемые частицы оседают на стенках спейЬера, а не в полости рта;
  • назначение высоких доз препаратов во время приступов.

   Спейсер должен соответствовать ингалятору, его размер должен быть удобен для больного (размер увеличивается по мере роста больного и его легких). В продаже имеется большое разнообразие спейсеров. Необходимы испытания (на предмет их эффективности) самодельных спейсеров, изготовляемых из большой пластиковой кофейной чашки, в дне которой делают отверстие для ингалятора. Чашку приставляют ко рту как маску и нажимают на ингалятор.
   Спейсер (ингалятор - рот) можно сделать из бумажной ( но не пластиковой) трубочки, а также можно свернуть в трубку лист бумаги длиной около 7 см. Аэрозоли, которые активируются дыханием, могут использоваться больными, испытывающими трудность при использовании дозированных аэрозолей.
   Ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде сухой пудры, по эффективности аналогичны дозированным аэрозолям. Для вдыхания сухой пудры требуется значительное усилие, поэтому могут наблюдаться затруднения в их использовании при приступах удушья, а также почти у всех детей до 5 лет. Определенные трудности представляет хранение этих препаратов во влажном климате.
  Небулайзеры, или "влажные распылители", представляют собой компрессоры, превращающие жидкий лекарственный препарат в туманное облачко и подающие его вместе с воздухом или кислородом. Для вдыхания облака служит лицевая маска или мундштук, при этом дыхание обычное, без усилий. Небулайзеры предназначены для детей до 2 лет и детей старшего возраста, которые испытывают затруднения при использовании ингаляторов, а также для больных с тяжелым приступом удушья, которым дыхательные расстройства не позволяют применять дозированные аэрозоли и ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде сухой пудры. Технику использования ингаляторов, спейсеров, не-булайзеров и всех препаратов следует проверять при каждом визите пациента.
  

Рис. 12. Тяжесть приступов астмы.
Параметры Легкая астма Астма средней тяжести Тяжелая астма Угроза остановки дыхания
Затруднение дыхания Ходят Могут лежать Разговаривают Дети тихо всхлипывают, едят с трудом Предпочитают сидеть Без движения, дети перестют ходить Положение ортопноэ  
Разговор Предложения Фразы Отдельные слова  
Сознание Может быть возбуждение Обычно возбуждены Обычно возбуждены Спутанность и вялость
Частота дыхания Повышена Повышена Более 30 в минуту  
  Ориентиры для выявления затруднений дыхания у разбуженных детей:

возраст       нормальная частота дыхания в минуту

< 2 мес                     < 60

2 - 12 мес                  < 50

1 - 5 лет                   < 40

6-8 лет                      < 30

Участие вспомогательной мускулатуры и втяжение яремной ямки Обычно нет Обычно да Обычно да Пародоксальные торако-абдоминальные движения
Свистящее дыхание Умеренное, обычно в конце выдоха Громкое Обычно громкое Отсутствие свистов
Пульс в минуту < 100 100-120 >120 Брадикардия
Возраст Границы нормального пульса у детей, нормальный пульс в минуту младенцы 2 - 12 мес < 160 дошкольники 1 - 2 лет < 120 школьники 2-8 лет <110
Парадоксальный пульс Отсутствует <10 мм рт. Ст. Может быть 10-25 мм рт. ст. Часто бывает > 25 мм рт. ст. (у взрослых) 20 - 40 мм рт. ст. (у детей) Отсутствие говорит о мышечном утомлении
ПСВ после приема бронходилататора (в процентах от нормы или от лучших значений) Более 80% Около 60 - 80 Менее 60% (менее 100 л/мин у взрослых) или ответ длится менее 2 ч  
paO2*
И/ИЛИ paCO
2
Норма Тест обычно не нужен < 45 мм рт. ст. > 60 мм рт. ст.

< 45 мм рт. ст.

60 мм рт. ст. Возможен цианоз 45мм рт. ст.: может быть дыхательное утомление  
SaO2* >95% 91 - 95% <70%  
  Гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у маленьких детей
Примечания:
- наличие нескольких параметров ( не обязательно всех) является признаком обострения
-*кПа также является международной единицей

 

Ключевые слова статьи: Ступенчатый, подход, терапии, Часть, I


       
Предыдущая статья номера:
Лечение бронхиальной астмы
Следующая статья номера:
Ступенчатый подход к терапии. Часть II
Copyright “РМЖ (Русский Медицинский Журнал)” 2006-2014.
Зарегистрировано в Министерстве по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций РФ ПИ № ФС77-41718.
Мнение редакции журнала и администрации сайта не всегда совпадает с мнениями авторов.
Использование материалов сайта возможно только с письменного разрешения администрации RMJ.ru
Другие ресурсы издательского дома "РМЖ":  Журнал для провизоров и фармацевтов "Да Сигна"
Актуальная тема | Акушерство | Аллергология | Анальгетики | Анестезиология | Антибиотики | Болевой синдром | Болезни дыхательных путей | Болезни органов пищеварения | Витамины | Гастроэнтерология | Гематология | Гериатрия | Гинекология | Дерматология | Иммунология | Инфекция | История медицины | Кардиология | Клиническая фармакология | Клинические исследования | Косметология | Косметология и пластическая хирургия | Наркология | Неврология | Неотложная терапия | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Терапия | Токсикология | Травматология | Урология | Фтизиатрия | Фундаментальная медицина | Хирургия | Эндокринология | Юбилейные поздравления | Медицинский форум | Синдром раздраженного кишечника | Дисбактериоз кишечника | Аллергия у детей | Гепатопротекторы | Кишечные инфекции | Хронический панкреатит | Остеохондроз поясничного отдела | Сахарный диабет | Запоры при беременности | Туберкулез | Инсульт | Фортранс | Эглонил | Кипферон | Псориаз, лечение | ОРВИ у детей | остеоартроз коленного сустава: причины развития, диагностика и профилактика | Витамины группы в | Сахарный диабет 2 типа | Псориаз лечение | Арбидол | Деменция | Крапивница у детей

Rambler's Top100 Яндекс цитирования